FZ v002 mcps 2025 2025-08-302025-08-30ozr.admin Dane uczestnika Imię i nazwisko Uczestnika * Rok urodzenia Uczestnika * Miejsce zamieszkania Uczestnika – wybierz powiat Powiat GRODZISKI / ŻYRARDOWSKI / SOCHACZEWSKIPowiat OSTROWSKI / MAKOWIECKI / OSTROŁĘCKI / PRZASNYSKIPowiat PUŁTUSKI / PŁOŃSKI / CIECHANOWSKI / MŁAWSKI / ŻUROMIŃSKI Miejsce zamieszkania Uczestnika - miejscowość Kod pocztowy miejsca zamieszkania Uczestnika Posiłek wegetariański dla Uczestnika TakNie Uczestnik jest osobą poruszającą się NA WÓZKU? TakNie Czy Uczestnik jedzie z Opiekunem? TakNie Dane opiekuna Imię i nazwisko Opiekuna * Rok urodzenia Opiekuna * Posiłek wegetariański dla Opiekuna TakNie Dane kontaktowe Adres e-mail do kontaktu * Telefon kontaktowy * Wskaż preferowany termin i miejsce wyjazdu 10 września środa Ostrów Mazowiecka11 września czwartek Pułtusk17 września środa Grodzisk Mazowiecki18 września czwartek Ostrów Mazowiecka22 września poniedziałek Grodzisk Mazowiecki Dołącz orzeczenie o niepełnosprawności Uczestnika * . Zgody Zapoznałam/em się z regulaminem projektu REGULAMINEM PROJEKTU Tak Zapoznałam/em się z KLAUZULĄ RODO Tak Zgoda na utrwalenie i publikację mojego wizerunku na stronach internetowych oraz na portalach społecznościowych Administratora, w szczególności Facebook WYRAŻAM ZGODĘNIE WYRAŻAM ZGODY Δ