Formularz zgłoszeniowy do projektu EKONAWIGATORZY – Fundcja Obserwatorium Zrównoważonego Rozwoju

Formularz zgłoszeniowy – „Mali Obserwatorzy Przyrody”

Bezpłatne warsztaty przyrodnicze dla dzieci i młodzieży w wieku 10–15 lat. Skansen w Kuligowie, gmina Dąbrówka. Projekt współfinansowany przez Powiat Wołomiński.

Pola oznaczone * są obowiązkowe.

1. Rodzaj zgłoszenia i termin

Kogo zgłaszasz? *

Jedno dziecko (zgłoszenie indywidualne)Kilkoro dzieci (zgłoszenie indywidualne)Grupa zorganizowana (szkoła, placówka, organizacja)

Wybrany termin zajęć *

czwartek, 1 października 2026 r.sobota, 10 października 2026 r.dowolny z tych terminów

2. Dane osoby zgłaszającej

Imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego lub osoby zgłaszającej grupę *

Nazwa podmiotu zgłaszającego (szkoła, placówka, organizacja) *

Telefon kontaktowy *

Adres e-mail *

3. Uczestnicy

Ilu uczestników zgłaszasz? *

Uczestnik 1

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 2

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 3

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 4

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 5

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 6

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 7

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 8

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 9

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 10

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 11

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 12

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 13

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 14

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 15

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 16

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 17

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 18

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 19

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 20

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 21

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 22

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 23

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 24

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 25

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 26

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 27

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 28

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 29

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Uczestnik 30

Imię i nazwisko *

Rok urodzenia (4 cyfry) *

Osoby upoważnione do odbioru uczestnika po zajęciach (imię, nazwisko, telefon) – jeśli inne niż osoba zgłaszająca

4. Inne informacje

Informacje istotne dla bezpieczeństwa i udziału uczestnika, np. szczególne potrzeby, alergie, przeciwwskazania, potrzeba wsparcia asystenta

5. Oświadczenia

Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem projektu „Mali Obserwatorzy Przyrody”, w tym z informacją o przetwarzaniu danych osobowych (§ 10), i akceptuję jego postanowienia. *

Wyrażam zgodę na udział zgłaszanego dziecka / zgłaszanych dzieci w zajęciach, w tym w rejsie edukacyjnym po rzece Bug. *

Oświadczam, że dostarczę uczestnika na miejsce realizacji zajęć wskazane w ogłoszeniu i odbiorę go po ich zakończeniu (osobiście lub przez osobę upoważnioną). *

Oświadczam, że podmiot zgłaszający posiada zgody rodziców lub opiekunów prawnych wszystkich zgłaszanych uczestników na ich udział w zajęciach. *

Wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalenie i rozpowszechnianie wizerunku uczestnika w celu rozliczenia i promocji Projektu (strona internetowa i media społecznościowe Organizatora, materiały promocyjne i sprawozdawcze). Zgoda jest dobrowolna, a jej brak nie wyklucza udziału w zajęciach. Zgodę mogę w każdej chwili wycofać.

Organizator może potwierdzić lub zweryfikować zgody rodziców lub opiekunów prawnych telefonicznie lub mailowo (§ 3 ust. 8 Regulaminu). O przyjęciu zgłoszenia decyduje kolejność zgłoszeń. Organizator potwierdzi przyjęcie zgłoszenia i termin zajęć telefonicznie lub e-mailem.