Zgłoszenie projekt Jedziemy na wycieczkę sezon 2026

Dane Uczestnika

Imię i nazwisko Uczestnika *

Rok urodzenia Uczestnika *

Osoby niepełnoletnie mogą uczestniczyć w miarę wolnych miejsc, wyłącznie pod opieką rodzica lub opiekuna prawnego.

Miejsce zamieszkania Uczestnika – miejscowość *

Kod pocztowy *

Preferowany termin i miejsce wyjazdu *

Szczegółowe miejsce i godzina zbiórki zostaną podane najpóźniej na 3 dni przed terminem wycieczki.

piątek, 9 października 2026 – Legionowopiątek, 9 października 2026 – Płońskponiedziałek, 12 października 2026 – Markiponiedziałek, 12 października 2026 – Mińsk Mazowieckiwtorek, 13 października 2026 – Wyszkówwtorek, 13 października 2026 – Wołominśroda, 14 października 2026 – Węgrówśroda, 14 października 2026 – Łochówśroda, 14 października 2026 – Jadówczwartek, 15 października 2026 – Nowy Dwór Mazowieckiczwartek, 15 października 2026 – Legionowo

Informacje o Uczestniku

Czy Uczestnik porusza się na wózku? *

TakNie

Posiłek wegetariański dla Uczestnika

TakNie

Czy Uczestnik jest osobą ubezwłasnowolnioną? *

NieTak

Inne informacje istotne dla bezpieczeństwa i udziału Uczestnika

np. szczególne potrzeby, alergie, przeciwwskazania, potrzeba wsparcia asystenta

Opiekun

Czy Uczestnik jedzie z Opiekunem? *

TakNie

Dane kontaktowe

Telefon kontaktowy *

np. 665 322 398 lub +48 665 322 398

Adres e-mail *

Orzeczenie o niepełnosprawności

Dołącz orzeczenie o niepełnosprawności Uczestnika *

Plik PDF lub zdjęcie/skan (JPG, PNG, HEIC, WEBP), maks. 10 MB. Zalecana nazwa: orzeczenie_imie_nazwisko.

Druga strona orzeczenia (jeśli dotyczy)

Oświadczenia i zgody

Zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa wraz z informacją o przetwarzaniu danych osobowych (RODO) i akceptuję jego postanowienia. *

Wyrażam wyraźną zgodę na przetwarzanie danych o niepełnosprawności Uczestnika zawartych w orzeczeniu, w celu weryfikacji uprawnienia do udziału w projekcie i rozliczenia zadania publicznego (art. 9 ust. 2 lit. a RODO). *

Oświadczam, że przesłana kopia orzeczenia jest zgodna z oryginałem. *

Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału Uczestnika (i Opiekuna) w wycieczce. *

Zgoda na utrwalenie i publikację wizerunku Uczestnika i Opiekuna (zdjęcia i nagrania z wycieczki) na stronie internetowej Fundacji, w mediach społecznościowych (w szczególności Facebook) oraz w materiałach informacyjnych przekazywanych Województwu Mazowieckiemu i MCPS. Zgoda jest dobrowolna i nie wpływa na możliwość udziału w wycieczce. *

WYRAŻAM ZGODĘNIE WYRAŻAM ZGODY

Δ