Zgłoszenie – Jedziemy na wycieczkę 2025-08-302025-09-03ozr.admin Dane uczestnika Imię i nazwisko Uczestnika * Rok urodzenia Uczestnika * Miejsce zamieszkania Uczestnika – wybierz powiat Powiat GRÓJECKI / ŻYRARDOWSKI / SOCHACZEWSKIpowiat PUŁTUSKI / PŁOŃSKI / CIECHANOWSKI / MŁAWSKI / ŻUROMIŃSKIpowiat OSTROWSKI / MAKOWSKI / OSTROŁĘCKI / PRZASNYSKI / WYSZKOWSKI / MIASTO OSTROŁĘKA Miejsce zamieszkania Uczestnika - miejscowość Kod pocztowy miejsca zamieszkania Uczestnika Posiłek wegetariański dla Uczestnika TakNie Uczestnik jest osobą poruszającą się NA WÓZKU? TakNie Czy Uczestnik jedzie z Opiekunem? TakNie Dane opiekuna Imię i nazwisko Opiekuna * Rok urodzenia Opiekuna * Posiłek wegetariański dla Opiekuna TakNie Dane kontaktowe Adres e-mail do kontaktu * Telefon kontaktowy * Wskaż preferowany termin i miejsce wyjazdu 10 września środa Ostrów Mazowiecka11 września czwartek Pułtusk17 września środa Żyrardów18 września czwartek Żyrardów22 września poniedziałek Ostrołęka/Wyszków Dołącz orzeczenie o niepełnosprawności Uczestnika * . Zgody Zapoznałam/em się z regulaminem projektu REGULAMINEM PROJEKTU Tak Zapoznałam/em się z KLAUZULĄ RODO Tak Zgoda na utrwalenie i publikację mojego wizerunku na stronach internetowych oraz na portalach społecznościowych Administratora, w szczególności Facebook WYRAŻAM ZGODĘNIE WYRAŻAM ZGODY Δ
